News di Alcologia

Alcoldipendenza e Trapianto di Fegato: un nuovo modo di affrontare il problema

Gianni Testino
UOD Alcologia, Dipartimento Medicina Interna e Specialistica, Area a forte integrazione territoriale, IRCCS AOU
Ospedale San Martino - Istituto Tumori, Genova

In Italia sono stati stimati circa 129 ricoveri ogni centomila abitanti per cause totalmente attribuibili all'alcol. In alcune regioni tale dato supera i 200 ricoveri ogni centomila abitanti. La meta' di questi ricoveri sono riconducibili ad epatopatie ed il 36.4% a cirrosi epatica1.

La cirrosi epatica viene considerata un importante indicatore di consumo di bevande alcoliche. Il 44% di decessi per cirrosi epatica e' alcol-correlato.
Nel 2008 l'European Liver Transplant Registry ha dichiarato come l'alcol rappresenti la seconda causa di trapianto dopo i virus dell'epatite e tale dato e' stato confermato nel 2009 dalla United Network for Organ Sharing. Varma et al.2 hanno riportato come l'alcol abbia rappresentato la causa di trapianto nel 37% dei casi (nel 33% dei casi come unico fattore eziologico).
Nonostante l'alcol rappresenti una causa importante di trapianto e nonostante i dati di sopravvivenza a 5 anni dimostrino come siano sovrapponibili o addirittura in alcuni casi superiori ad altre cause, vi sono ancora perplessita' nella popolazione generale e nella classe medica.

Alcune considerazioni hanno sollevato alcuni problemi di ordine etico. In particolare e' diffusa l'opinione che l'epatopatia alcol correlata e' una patologia "auto-inflitta" e, quindi, la donazione di un organo dovrebbe essere effettuata solo in presenza di garanzie assolute.
In realtà la possibilità di recidiva post-trapianto e' decisamente superiore per l'epatite C.
A 5 anni la presenza di epatite cronica si osserva nel 75-80% dei casi e cirrosi nel 10-21% dei casi. Relativamente alla recidiva alcolica post-trapianto Burra et al.3 hanno rilevato come la recidiva (forti bevitori) fosse presente nel 12% dei casi.
Cuadrado et al.4 hanno riportato una ricaduta alcolica fra l'11.5 ed il 49%, sebbene ciò non abbia causato alterazioni del graft. Sempre in questo studio e' stato valutato come la disfunzione del graft correlata a ricaduta alcolica vari dallo 0 al 17%, sebbene i casi di decesso per ricaduta varino dallo 0 al 5%. Più recentemente Tandon et al.5 hanno rilevato una recidiva del 13%. Tali Autori, pur dimostrando che maggiore è il periodo di astensione e minore sarà la possibilità di recidiva, sostengono che ad oggi non e' ancora ben chiaro il periodo di astensione. D'altra parte Miguet et al.6 su 12 lavori valutati, solo in due un astensione pre-OLT a 6 mesi era stata identificata come fattore associato alla recidiva.

Anche dove si presuppone che una breve astinenza pre trapianto correla con un numero maggiore di recidive post trapianto in realtà un periodo di astinenza sicuro non e' stato ancora ben definito.
Il periodo di astensione più sicuro è stato valutato fra i 9 e i 18 mesi.
Attualmente la maggior parte dei centri trapianto sia europei che statunitensi richiede un periodo minimo di astensione di circa 6 mesi. Tale periodo, però, non consente, per la gravità' dello stato clinico, alla maggior parte dei casi di accedere al trapianto.
In particolare, in corso di epatite alcolica acuta (EAA) la mortalità ad un mese può raggiungere il 50%. Considerando che spesso ci si trova di fronte a pazienti fra i 40 ed i 50 anni, lo scenario e' particolarmente drammatico e risulta dal punto di vista etico particolarmente difficile non offrire al soggetto la possibilità della terapia sostitutiva.
Diversi Autori hanno messo in dubbio la necessità di attendere 6 mesi in tutti i casi ed hanno proposto la possibilità di avvalersi dei tre mesi di astensione. In tal modo è possibile evitare il decesso a numerosi giovani pazienti.
Nella nostra esperienza7 pazienti con severa EAA non responders alla terapia medica, sono stati sottoposti a trapianto entro 3 mesi. A distanza di 5 anni nessun paziente e' sostanzialmente ricaduto. Si precisa che i 7 pazienti continuano a frequentare i gruppi di auto-mutuo-aiuto.

Recentemente Maturin et al.7 hanno sottoposto a trapianto 26 pazienti con EAA entro 11 giorni dall'inserimento in lista. La sopravvivenza a due anni è stata del 71+/-9% (23+/-8% nel gruppo di controllo). Nessun paziente è ricaduto in modo significativo.
Gia' in precedenza Kotlyar et al.8 avevano affermato che in pazienti selezionati con un buon supporto sociale e senza problematiche psichiatriche possono essere trapiantati dopo 3 mesi.
Molto spesso i 6 mesi sono un modo per nascondersi, per l'incapacità a non prendere decisioni adeguate e talvolta apparentemente coraggiose. Il periodo di astensione non può essere l'unico parametro su cui fondare la nostra decisione9.

Eticamente dobbiamo porci il problema di perdere il minor numero di vite possibili e mettere a disposizione del paziente tutti gli strumenti disponibili per il follow-up dell'astensione post-trapianto.
Tale azione deve essere effettuata con estrema convinzione da parte dell'equipe che si prende carico del paziente.
Il soggetto coinvolto nella fase post-OLT deve essere avvolto in una rete di protezione dove gli operatori socio sanitari e le famiglie cooperano strettamente con l'indispensabile azione delle associazioni di auto-mutuo-aiuto (Alcolisti Anonimi, Club degli Alcolisti in Trattamento) che aumentano in modo significativo la possibilità di ridurre le ricadute.
Inoltre l'equipe sanitaria ha il dovere di supportare le famiglie e di svolgere una costante opera di councelling sul paziente in ogni occasione10.

In tal modo ribaltiamo le perplessità etiche relativamente ad una patologia auto-inflitta come quella alcol correlata. E cioè cosa offriamo noi professionisti della salute al di là della routinaria attività assistenziale per ridurre al minimo il numero di ricadute e, quindi, di deterioramento del graft?
In tal senso devono essere promosse iniziative scientifiche e culturali tese a definire e promuovere linee guida caratterizzate da una vera attività assistenziale innovativa dove l'obiettivo primario non deve essere solo quello di scongiurare la recidiva/ ricaduta, ma quello della sopravvivenza del paziente alcoldipendente ed epatopatico.

Bibliografia
1. Ministero della Salute. Dipartimento della Sanita' Pubblica e dell'Innovazione. Direzione Generale della Prevenzione. Ufficio VII. Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della Legge 30.3.2001 N. 125 "Legge quadro in materia di alcol e problemi alcolcorrelati". Roma, 16/12/2011.
2. Varma V, Webb K, Mirza DF. Liver transplantation for alcoholic liver disease. WJG 2010; 16: 4377-93.
3. Burra P, Senzolo M, Adam R et al. Liver transplantation for alcoholic liver disease in Europe: a study from European Liver Transplant Registry. Am J Transpl 2010; 10: 138-48.
4. Cuadrado A, Fabrega E, Casafont F et al. Alcohol recidivism impairs long-term patient survival after orthotopic liver transplantation for alcoholic liver disease. Liver transplantation 2005; 11: 420.
5. Tandon P, Goodman KJ, Mahorter duration of pre-transplant abstinence predicts problem drinking after liver transplantation. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1700-6.
6. Miguet M, Mounert F, Vonlemrens C et al. Predictive factors of alcohol relapse after orthotopic liver transplantation for alcoholic liver disease. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28 (10 pt 1): 845-51.
7. Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. NEJM 2011; 365: 1790-1800.
8. Kotlyar DS, Burke A, Campbell MS et al. A critical review of candidacy for orthotopic liver transplantation in alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 2008; 103: 734-43.
9. Testino G. Alcoholic diseases in hepato-gastroenterology: a point of view. Hepatogastroenterology 2008; 55: 371-77.
10. Testino G. Alcoholic hepatitis and liver transplantation: is an abstinence of six months necessary? Hepatogastroenterology, 2012, in press.

(Articolo pubblicato dal CUFRAD sul sito www.alcolnews.it)