News di Alcologia

ALTERAZIONI NEUROCOGNITIVE E ALCOLISMO, LE PROSPETTIVE FUTURE

GIUSEPPE FERTONANI AFFINI, EVELINA SAVI, PAMELA GAROFANI, SIMONE ZALTIERI, ANNALISA PELOSI, LUCIA GIUSTINA
Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale e Dipendenze Patologiche – DAISM-DP – Ser.T. PR – Funzione Alcologica – Az USL Parma Dipartimento Neuroscienze – Università degli Studi di Parma

Le neuroscienze hanno individuato da tempo le specifiche regioni cerebrali che sono responsabili del comportamento di abuso/dipendenza alcolica. L’interazione fra mente e alcol determina profonde alterazioni neurocognitive e motivazionali che necessitano di lunghi periodi di riabilitazione e cura al fine di ripristinare il corretto funzionamento di questi circuiti. La principale evidenza è data dalla capacità dell’alcol di indurre una “sindrome disesecutiva”all’interno del sistema di attività mentali che costituiscono le funzioni frontali. La valutazione neurocognitiva del paziente alcolista assume quindi un’importanza strategica sia sul versante puramente cognitivo per pianificare percorsi di reinserimento socio-lavorativo sia come indicatore di remissione della patologia addittiva alcolica attraverso un ripristino dell’azione regolatoria/modulatoria della corteccia prefrontale sui sistemi sottocorticali.

LE NUOVE PROSPETTIVE DELL’ALCOLOGIA: IL COGNITIVO E L’EDUCAZIONE

I complicati meccanismi mentali che regolano gli aspetti cognitivi, emotivo-affettivi e relazionali della vita di un individuo sono completamente sovvertiti dall’interazione con una sostanza alcolica. L’integrazione delle conoscenze emerse da discipline diverse ma affini per l’oggetto di studio come la psichiatria, la neurologia, la psicologia hanno da tempo acquisito che “l’addiction etilica” è una malattia cronica del cervello. Un grande contributo nel definire meglio gli aspetti neurocognitivi di questa patologia è stato dato proprio dalle neuroscienze e in particolar modo dalle tecniche di neuroimmagine (MRI, PET, SPECT, FMRI) che ci hanno permesso di effettuare un’analisi strutturale e funzionale delle aree e delle connessioni coinvolte nei processi disfunzionali che conducono all’abuso/dipendenza etilica.  Altri aspetti di correlazione fra psicanalisi, psicologia clinica e neurobiologia come il modello del trauma,  l’intersoggettività e i neuroni specchio, l’inconscio e la memoria implicita/esplicita porteranno necessariamente ad una trasformazione dell’attuale modello concettuale di riferimento alla base dei percorsi diagnostici e terapeutici per l’alcolismo. Alcune innovative prospettive diagnostiche e terapeutiche sono già in fase di sperimentazione: lo studio di chip genetici predittivi di vulnerabilità per la sostanza alcol, la messa a punto di vaccini specifici,  le formulazioni a lento rilascio che impediscono l’azione dell’alcol e la stimolazione magnetica transcranica. L’opportunità di strategie farmacologiche sempre più selettive e mirate ci permette ormai di trattare la patologia alcolica in ogni fase del suo decorso e di ripristinare attraverso i processi di neurogenesi e plasticità cerebrale una normale funzionalità della mente. D’altro canto se gli aspetti della cura e riabilitazione hanno fatto notevoli progressi occorre cambiare il paradigma di intervento e gettare un ponte fra le neuroscienze delle dipendenze, le funzioni cognitive e l’educazione.  Molteplici studi hanno documentato come alcuni circuiti mentali sono predefiniti all’interno di uno sviluppo che si completa negli anni successivi alla nascita come quelli che, per esempio, controllano la respirazione o l’attività cardiaca. Queste connessioni sono “indipendenti dall’esperienza”. Altri circuiti mentali vengono attivati durante la nostra vita e vengono denominati “dipendenti dall’esperienza”.  Queste vie neuronali saranno il target degli interventi psico-educazionali: pensare alla possibilità di creare un percorso educativo protettivo nei confronti delle dipendenze sfruttando le neuroscienze attraverso la plasticità neuronale per modulare alcune funzioni cognitive. Questo processo si chiama “neuroplasticità guidata”, la nuova disciplina che se ne occuperà sarà la “neuropedagogia”. Alla luce di queste nuove conoscenze che ci provengono dalle neuroscienze, le nuove prospettive nell’ambito dell’alcologia sembrano avere sempre di più una validazione empirica e mirano a diventare una disciplina più rigorosa e sperimentale con l’obiettivo finale di riportare l’uomo nella capacità di dominare il proprio bisogno prima che diventi desiderio

ALCOL E SISTEMI NEUROCOGNITIVI: LE ALTERAZIONI NEUROBIOLOGICHE

Molte metanalisi si sono occupate delle conseguenze neuropsicologiche dell’uso a lungo termine di alcol e sostanze. In una rassegna delle letteratura effettuata da Yucel e colleghi (1) è stato evidenziato che gli individui con storia di uso cronico di sostanze mostrano gravi deficit neuropsicologici a livello di memoria, controllo esecutivo e processi decisionali. Sono state inoltre rilevate anomalie neurobiologiche che interessavano i circuiti fronto-temporali e gangli della base. La dipendenza e il comportamento patologico si stabiliscono nel momento in cui i circuiti neuronali della gratificazione non trovano nella corteccia prefrontale una capacità di modulare lo stimolo (2). Mentre alcuni anni fa si pensava che la dipendenza coinvolgesse prevalentemente i circuiti della ricompensa mediati dal sistema limbico, alcuni recenti studi condotti con tecniche di neuroimaging hanno evidenziato il coinvolgimento della corteccia prefrontale nella eziopatogenesi del disturbo correlato alla sostanza alcol. Il coinvolgimento della corteccia prefrontale avverrebbe nelle risposte di rinforzo durante l’intossicazione, nella genesi del craving, e nell’astinenza. L’attivazione della corteccia frontale, durante queste fasi cicliche della patologia alcolica, gioca un ruolo cruciale nei cambiamenti del comportamento cognitivo ed emotivo che mantiene il potere addittivo.

Nei primati la corteccia prefrontale può essere suddivisa in tre regioni: laterale (dorsolaterale), mediale (cingolato anteriore) e orbitale (orbito-frontale). Ognuna di queste zone partecipa a circuiti cortico-sottocorticali e, quando compromessa, genera disturbi cognitivi e comportamentali. Dal punto di vista clinico è utile passare in rassegna le principali alterazioni cognitive che configurano le diverse sindromi disesecutive indotte dall’alcol. Una caratteristica in comune è il problema della mancanza di consapevolezza che si osserva nel corso di dette alterazioni (3).

La corteccia orbitofrontale e il giro cingolato anteriore sono le regioni dal punto di vista neuroanatomico connesse con le aree limbiche implicate nella patogenesi della patologia alcolica. Questi circuiti sono coinvolti durante i fenomeni di intossicazione, craving, astinenza e abuso ma anche implicati nella motivazione e nelle funzioni cognitive superiori.

La sindrome disesecutiva che coinvolge la corteccia orbitofrontale determina marcate alterazioni della regolazione emotiva e dei processi decisionali con compromissione della capacità di modulazione di comportamenti socialmente adattivi. Persone ben adattate diventano incapaci di rispettare norme sociali o di esprimere in modo appropriato al contesto le proprie emozioni (4).

Una marcata alterazione dei circuiti provenienti dalla corteccia cingolata anteriore caratterizzano quadri clinici dominati da marcata apatia, assenza di iniziativa, profonda indifferenza alle proprie necessità. I deficit cognitivi si estendono anche all’incapacità di inibire risposte precedentemente apprese e di controllare “l’effetto interferenza” di stimoli distraenti (effetto valutato con il “test di stroop”) (5).

La sindrome disesecutiva caratterizzata da una compromissione della corteccia prefrontale dorsolaterale sembra determinare maggiori danni al sistema della memoria. In questa situazione sono compromessi i processi di organizzazione temporale e di memorizzazione a breve termine delle informazioni (danno selettivo della working memory) necessarie a pianificare una risposta configurando un deficit di pianificazione. Altri disturbi cognitivi sono la rigidità comportamentale, la facile distraibilità, ridotta capacità nel giudicare e valutare in modo critico una data circostanza, scarsa flessibilità cognitiva e difficoltà ad affrontare situazione complesse. L’incapacità di pianificare il comportamento in funzione del raggiungimento di un traguardo spiega molti dei problemi incontrati da questi pazienti nella gestione delle attività della vita quotidiana (6).

Il sistema di ricompensa sub-corticale in connessione con i circuiti prefrontali è composto dall’area ventro-tegmentale, nucleo accumbens, amigdala, ippocampo. Questi centri e i circuiti talamo-orbito-frontale e il cingolato anteriore sono i substrati neuroanatomici che collegono l’alcol ad una esperienza intensamente dominante che viene percepita con la dimensione del craving. Il rinforzo e la dipendenza da sostanze psicoattive vengono mediate da sistemi neurotrasmettitoriali quali la dopamina, la serotonina e il fattore di rilascio della corticotropina (CRF). In particolar modo sono implicati il circuito mesolimbico e mesocorticale dopaminergico. Il primo include le connessioni fra nucleo accumbens, amigdala e ippocampo ed è stato associato agli effetti rinforzanti di una sostanza, alla memoria e alle risposte condizionate associate al craving; è probabile anche un coinvolgimento nei cambiamenti motivazionali, emozionali e cognitivi durante l’astinenza. Il secondo coinvolge la corteccia prefrontale orbitofronale e il cingolato anteriore responsabili dell’esperienza conscia associata all’uso di alcol, della salienza del rinforzo, dell’aspettativa e dell’assunzione compulsiva (7). Nella fase di dipendenza avanzata sono coinvolti adattamenti cellulari nel nucleo accumbens, nel cingolato anteriore e nella corteccia orbitofrontale che caratterizzano la compromissione cognitiva come patologia della motivazione/attribuzione saliente ad uno stimolo. In questa fase vi è un incremento dell’impulso glutammatergico della risposta allo stimolo associato alla sostanza fra corteccia prefrontale e nucleo accumbens (8). Detto impulso definisce la salienza motivazionale. Queste sinapsi eccitatorie appaiono relativamente immuni alla regolazione. In questo processo patologico appare coinvolta anche l’amigdala che entra in gioco nello stabilire associazioni apprese tra eventi rilevanti dal punto di vista motivazionale (9).

La capacità di determinare una salienza motivazionale è sicuramente il nucleo centrale delle modificazioni cognitive indotte dalle sostanze. Alcuni autori hanno sviluppato un modello neuropsicologico di selezione della risposta (10). Il modello si fonda sulla dicotomia tra operazioni abituali e non abituali e prevede l’esistenza di due meccanismi principali di regolazione del comportamento. Il primo meccanismo è il sistema di selezione competitiva (Contention Scheduler, CS) che opera in situazioni abituali attraverso l’attivazione di schemi di risposta automatizzati. Il secondo è il sistema attenzionale supervisore (Supervisory Attentional System – SAS) che controlla situazioni non abituali assegnando una gerarchia di priorità ai diversi schemi elementari di risposta. In certe situazioni il SAS può sopprimere le risposte abituali del CS. Due sistemi funzionali di particolare rilievo per il SAS sono la corteccia prefrontale laterale e la corteccia cingolata anteriore. Le condotte di abuso etilico determinerebbero un danno al sistema SAS e consentirebbero quindi il dominio del CS sul comportamento, questo modello esplicativo determinerebbe dal punto di vista comportamentale l’incapacità ad affrontare situazioni nuove mentre verrebbero conservate le capacità di pianificazione di situazioni abituali. Anche la capacità di generare strategie, il recupero delle informazioni e il controllo inibitorio sono menomate quando è soppresso il sistema SAS (11).

Nei disturbi cognitivi indotti da alcol anche la memoria di lavoro (working memory) sarebbe compromessa. La memoria di lavoro è concepita come un sistema muticomponenziale che consente il mantenimento in forma attiva e la manipolazione di una limitata quantità di informazioni rilevanti per le diverse attività da svolgere (12). Anche questo modello trova riscontro nelle evidenze neuropsicologiche e neurofunzionali che individuano nella corteccia prefrontale la sede del sistema di controllo attenzionale.

Un ultimo modello teorico del ruolo della corteccia prefrontale nella regolazione del comportamento e dello schema interpretativo delle alterazioni cognitive che intervengono dopo il danno funzionale indotto dalla sostanza alcol potrebbe essere quello dell’ “ipotesi dei segnali somatici” (Somatic Marker Hypothesis) (13). Secondo questo modello ogni decisione è guidata da segnali somatici che possono essere espressi come emozioni. In questa prospettiva la corteccia orbitofrontale svolge un ruolo determinante nel mettere in relazione gli stati emozionali con il comportamento. In questa regione convergono informazioni provenienti da strutture come l’amigdala, l’ippocampo, le aree sensoriali primarie. Dette regioni e circuiti sono profondamente compromessi nei disturbi correlati all’alcol.

(...omissis...)

copia integrale del testo si può trovare al seguente link:

http://sertparma.altervista.org/alterazioni-neurocognitive-e-alcolismo-le-prospettive-future/

(Articolo pubblicato dal CUFRAD sul sito www.alcolnews.it)