News di Alcologia

Dipendenza da Ansiolitici e Ipnotici
Dipendenza psichica che può portare ad abuso periodico o continuo oppure a dipendenza fisica dai farmaci ansiolitici o

ipnotici.
Quando l'assunzione viene ridotta al di sotto di un livello critico, ne deriva una sindrome da astinenza autolimitante. La

tolleranza si sviluppa irregolarmente e in maniera incompleta, quindi anche in un consumatore abituale possono persistere

considerevoli disturbi comportamentali e una psicotossicità variabile secondo il dosaggio e gli effetti farmacodinamici del

farmaco. Esiste un certo grado di tolleranza reciproca ma incompleta tra l'etanolo, i barbiturici e gli ipnotici-sedativi non

barbiturici, benzodiazepine comprese. (I barbiturici e l'alcol sono straordinariamente simili per quanto riguarda i sintomi

da dipendenza e da astinenza e per l'intossicazione cronica che producono).
Generalmente le persone dipendenti da sedativi e ipnotici preferiscono i farmaci ad azione rapida ( es., il secobarbitale e

il pentobarbitale). Il metaqualone, che è ovunque in disuso, è stato spostato nella tabella federale I e non è più

disponibile legalmente negli USA. Il metaqualone contraffatto contiene antistaminici da banco o, raramente, alte dosi di

diazepam. Il meprobamato, il primo tranquillante, è simile ai barbiturici e non deve essere considerato un sedativo più

sicuro di questi.
Sintomi e segni
I segni di un'intossicazione crescente da sedativi sono una diminuzione dei riflessi cutanei superficiali, un nistagmo

laterale fine, una lieve diminuzione della vigilanza con nistagmo grossolano o rapido, atassia, eloquio impacciato e

instabilità posturale. L'ulteriore progressione causa nistagmo dei movimenti oculari in avanti, sonnolenza, atassia marcata

con cadute, confusione, sonno profondo, miosi pupillare, depressione respiratoria e infine la morte. I pazienti che assumono

elevate dosi di sedativi spesso hanno difficoltà ideative, lentezza dell'eloquio e della comprensione (con un certo grado di

disartria), perdita di memoria, compromissione del giudizio, diminuzione del tempo di attenzione e labilità emotiva. In

generale, l'associazione di rallentamento del pensiero, eloquio impacciato e lividi da cadute alle estremità suggeriscono una

dipendenza da sedativi.
Effetti da sospensione: nei pazienti predisposti, la dipendenza psicologica dal farmaco si può sviluppare rapidamente, e dopo

poche settimane i tentativi di interruzione dell'assunzione esacerbano l'insonnia e producono agitazione, incubi, risvegli

frequenti e stati di tensione nelle prime ore della mattina. Il livello di dipendenza fisica è in relazione alla dose e alla

durata dell'uso; p. es., il pentobarbitale in dosi di 200 mg/die assunto per molti mesi può non indurre una tolleranza

significativa, ma 300 mg/die per > 3 mesi o 500-600 mg/die per 1 mese possono indurre una sindrome di astinenza alla

sospensione del farmaco.
La sospensione di barbiturici assunti in dosi elevate produce una brusca sindrome da astinenza sotto forma di un malessere

grave, preoccupante e potenzialmente letale, analogo al delirium tremens. La sospensione va intrapresa in ospedale.
Una volta iniziata, la sindrome di astinenza è difficilmente reversibile, anche se con un controllo accurato i sintomi

possono essere ridotti al minimo. Ristabilizzare il SNC richiede circa 30 gg. Talvolta, persino dopo una sospensione gestita

adeguatamente nel corso di 1-2 sett., si verificano delle convulsioni. Entro le prime 12-20 h successive alla sospensione di

un barbiturico a breve durata d'azione, il paziente senza trattamento diventa sempre più irrequieto e presenta tremori e

debolezza. In seconda giornata il tremore diventa più evidente, i riflessi tendinei profondi possono accentuarsi e il

paziente diventa più debole. Durante la 2a e la 3a giornata il 75% dei pazienti che assumevano 800 mg/die o più di

barbiturici manifesta convulsioni. Le convulsioni possono progredire sino a uno stato di male e alla morte. Dal secondo al

quinto giorno la sindrome da astinenza non trattata si manifesta con delirio, insonnia, confusione, visioni terrorizzanti e

allucinazioni uditive. Spesso si hanno iperpiressia e disidratazione.
La sospensione delle benzodiazepine produce una sindrome di astinenza simile, sebbene raramente sia così grave. La sindrome

può avere un esordio graduale, poiché il farmaco persiste a lungo nell'organismo. Una sindrome da astinenza di gravità

variabile si può avere anche in soggetti che assumevano dosi terapeutiche, sebbene la prevalenza di questo raro fenomeno sia

sconosciuta. L'astinenza nella sua forma più grave può manifestarsi nei soggetti che usavano farmaci ad assorbimento rapido e

dismissione veloce (p. es., alprazolam, lorazepam, triazolam). Molti soggetti che abusano di benzodiazepine, sono stati o

sono forti bevitori, e una sindrome ritardata di astinenza da benzodiazepine può complicare l'astinenza alcolica.

L'antagonista del recettore per le benzodiazepine flumazenil è stato approvato per il trattamento della sedazione grave

secondaria a overdose di benzodiazepine. La sua utilità clinica non è ben definita perché molte persone che vanno in overdose

di benzodiazepine si ristabiliscono senza intervento. Occasionalmente, quando è usato per eliminare la sedazione, il

flumazenil scatena delle crisi convulsive.
Terapia
La procedura per il trattamento della dipendenza da sedativi, in particolare dai barbiturici, consiste nel "reintossicare" il

paziente e successivamente sospendere il farmaco seguendo un programma rigoroso e monitorando i segni di astinenza. Prima di

iniziare lo svezzamento, si può valutare la tolleranza ai sedativi con una dose test di pentobarbitale di 200 mg PO da

somministrare a un paziente non intossicato, a digiuno; se il paziente non ha tolleranza, la dose provoca sonnolenza o sonno

leggero 1-2 h dopo. Un paziente con livelli intermedi di tolleranza può presentare un certo grado di sedazione; un paziente

tollerante a 900 mg può non mostrare alcun segno di intossicazione. Se la dose di 200 mg non ha effetto, il livello di

tolleranza può essere determinato ripetendo il test q 3 o 4 h con dosi maggiori. Un grave stato d'ansia o di agitazione può

aumentare la tolleranza del paziente. Una volta accertata la dose di tolleranza nelle 24 h, la stessa dose viene in genere

somministrata qid per 2 o 3 giorni per stabilizzare il paziente, per poi ridurla del 10%/ die.
In alternativa si può usare il fenobarbitale: questo farmaco non produce l'effetto "picco" di altri farmaci ad azione più

rapida ed è l'anticonvulsivante di scelta. I barbiturici ad azione più rapida, altri farmaci sedativo-ipnotici o gli

ansiolitici minori possono essere sostituiti da una dose di fenobarbitale equivalente a 1/3 della dose media giornaliera del

farmaco da cui il paziente è dipendente;per il secobarbitale in dosi di 1000 mg/die, la dose stabilizzante di fenobarbitale è

di 300 mg/die o di 75 mg q 6 h. Il fenobarbitale va somministrato PO qid e la dose iniziale va ridotta di 30 mg/die finché il

paziente non viene disintossicato. Dal momento che la dose iniziale giornaliera deve essere stabilita in base alla storia del

paziente, esiste un potenziale di errore e il paziente deve essere attentamente osservato per le prime 72 h. Se egli rimane

agitato o ansioso la dose deve essere aumentata; se è sonnolento, disartrico o ha nistagmo, la dose va diminuita. Durante la

disintossicazione del paziente si devono evitare altri farmaci sedativi o psicotropi. Tuttavia, se il paziente è anche in

trattamento con antidepressivi, soprattutto triciclici, tali farmaci non devono essere interrotti bruscamente; la dose va

ridotta nel giro di 3-4 giorni.
FONTE: NIDA - National Institute on Drug Abuse - USA
Traduzione autorizzata a cura del Dipartimento delle Dipendenze Azienda ULSS 20 di Verona via Germania, 20 - 37136 Verona