News di Alcologia

Il trattamento dell'alcoldipendenza si basa principalmente sull'approccio psicologico, individuale e di gruppo. Nell'ultimo

ventennio tuttavia, sono stati scoperti alcuni farmaci specifici ad azione anticraving che, associati alla terapia di

supporto psicologico e sociale, hanno permesso di incrementare la percentuale di successi terapeutici nel raggiungimento e

mantenimento dell'astensione da bevande alcoliche e nella prevenzione della ricaduta. Va sottolineato comunque il concetto

che la terapia farmacologica va utilizzata come parte integrante di un approccio che comprende il supporto sia psicologico

che sociale.
Di seguito vengono riportati i principali farmaci ad azione anticraving attualemente utilizzati nella terapia

dell'alcoldipendenza, in particolare nella prevenzione della ricaduta.
Disulfiram
E' un farmaco anticraving, che blocca le reazioni metaboliche del catabolismo dell'alcol impedendo la trasformazione

dell'acetaldeide, metabolita intermedio tossico, i cui livelli ematici di conseguenza aumentano; tale aumento comporta, in

condizioni di assunzione alcolica, alterazioni vasomotorie (sensazioni di calore intenso al viso, al collo, al tronco con

conseguente rush cutaneo di colore violaceo), cardiovascolari (tachicardia, ipotensione, alterazioni ECGrafiche), digestive

(nausea, vomito e diarrea) oltre a cefalea, difficoltà respiratorie, senso di malessere generale. Tali manifestazioni

compaiono da 5 a 15 minuti dopo l'assunzione di alcol e possono durare da 30 minuti ad alcune ore; tali sintomi sono per lo

più transitori, ma nei casi più gravi è opportuno prendere in considerazione l'ospedalizzazione del paziente. Per questo

motivo è indispensabile che il soggetto sia pienamente informato sulla natura e pericolosità della reazione alcol-Disulfiram.

La terapia con Disulfiram può essere iniziata solo se il soggetto risulta astinente da almeno 12 ore, con dosaggio di 400

mg/die per la prima settimana e successivamente con 200 mg/die per il mantenimento. Tale terapia non deve mai essere

autogestita dal paziente e, in alcuni casi, può essere indicato l'impianto sottocute del farmaco. E' preferibile non attuare

tale terapia in corso di trattamento con barbiturici, Diazepam, Clordiazepossido, Antipirina (e in generale farmaci che

richiedano un metabolismo ossidativo), e quando sia presente demenza, disturbi psichiatrici, neuropatie, o in generale scarsa

compliance al farmaco. Controindicazioni assolute sono: l'ipersensibilità o l'allergia al farmaco e la gravidanza; mentre

costituiscono controindicazioni relative, la grave cardiopatia, l'epatopatia severa, il diabete e la pneumopatia o nefropatia

di gravità rilevante.
Naltrexone
E' un antagonista degli oppioidi derivato della morfina, capace di legarsi ai recettori degli oppioidi presenti nelle

strutture cerebrali deputate alla trasmissione del dolore. E' stato ipotizzato che tale meccanismo sia alla base anche della

riduzione del craving. Sebbene i dati sull'efficacia di tale farmaco siano ancora contrastanti, recenti studi ne hanno

rivalutato sia l'efficacia rispetto all'acamprosato, sia l'efficacia nella formulazione long-acting a somministrazione

mensile intramuscolare. Infine è da segnalare un recente studio metanalitico sul naltrexone che ha preso in considerazione 24

studi controllati randomizzati in doppio cieco per un totale di 2861 soggetti evidenziando una riduzione significativa della

ricaduta a breve termine ma nessuna riduzione significativa nel riprendere a bere.
Sale sodico dell'acido-4-idrossibutirrico (GHB)
Il meccanismo d'azione del GHB è ancora poco conosciuto. Tale sostanza agirebbe sui recettori GABA (in particolare GABAB) e

su recettori specifici per il GHB, inducendo un incremento della concentrazione cerebrale di dopamina e di serotonina, ma

sarebbero coinvolti anche altri neurotrasmettitori. Il GHB determina una riduzione del craving da alcol, in quanto ne

riproduce gli effetti "gratificanti" diminuendo così anche la frequenza degli episodi di ricaduta. Durante il periodo di

trattamento è possibile l'insorgenza di craving per il farmaco e conseguente abuso del farmaco. I pazienti "non responder" al

frazionamento convenzionale in 3 dosi giornaliere di GHB (da correlare alla breve emivita del farmaco che è di circa 2 ore)

sembrano trarre beneficio dalla suddivisione in 6 somministrazioni giornaliere (ogni 4 ore) dello stesso dosaggio (50

mg/kg/die). Inoltre, un incremento del frazionamento del farmaco sembra essere in grado di determinare una maggiore riduzione

del craving, un aumento dell'efficacia terapeutica e una riduzione del rischio di abuso. Recentemente uno studio comparativo

tra GHB e naltrexone, condotto da Caputo e coll. (2003), ha evidenziato che il GHB è più efficace del naltrexone se

l'obbiettivo considerato è la totale astensione da bevande alcoliche, mentre il naltrexone ha confermato la sua efficacia nel

prevenire i fenomeni di ricaduta nella forma di "heavy drinking". Infine sono da segnalare 2 recentissimi studi che hanno

dimostrato l'efficacia dell'associazione del GHB e naltrexone e del GHB, naltrexone ed escitalopram .
Acamprosato
L'acamprosato è un derivato sintetico di un aminoacido (omotaurinato), strutturalmente simile al GABA, il cui effetto

anti-craving sembrerebbe mediato dalla modulazione della trasmissione GABAergica e glutamatergica. In particolare il

meccanismo d'azione sembra essere legato alla riduzione dell'eccitabilità neuronale secondaria all'azione della sostanza sui

canali del calcio. I risultati degli studi condotti su un numero assai elevato di pazienti alcol-dipendenti hanno dimostrato

che il trattamento con acamprosato induce un minor numero di ricadute ed un maggior numero di giorni di sobrietà. L'efficacia

dell'acamprosato nel trattamento dell'alcol-dipendenza non è stata confermato da un più recente studio condotto da Kranzler &

Van Kirk (2001).
Baclofen
Molecoloa agonista dei recettori GABAB. Recentissimi studi hanno evidenziato la sua efficacia nel determinare la riduzione

del consumo volontario di etanolo nei ratti alcol-preferiti e nell'indurre il raggiungimento ed il mantenimento

dell'astinenza. Tale farmaco sembra in grado di ridurre sia il carving da alcol che il "pensiero ossessivo" del'alcol,

fenomeno quasi sempre presente negli alcolisti, specie nella prima fase del trattamento e spesso causa di ricadute. Rispetto

al GHB, il beclofen risulta essere maneggevole, essendo privo di rischio di abuso e di effetti collaterali considerevoli.Un

recente studio randomizzato, controllato, in doppio-cieco, ha dimostrato l'efficacia e la sicurezza del beclofen nel

raggiungimento dell'astinenza da alcol in pazienti alcoldipendenti affetti da cirrosi epatica, anche in stadio avanzato. Il

beclofen, per il suo effetto anti-craving, la sua maneggevolezza, potrebbe in futuro rapreentare una importante strategia di

trattamento dell'alcoldipendenza nei pazienti con epatopatia cronica in stadio avanzato.
Topiramate
E' un farmaco antiepilettico, agonista dei recettori GABAA, con azione su un sito non-benzodiazepinico del recettore. Tale

farmaco è risultato efficace nel ridurre l'intake di alcol, nel favorire il raggiungimento dell'astinenza e nel ridurre il

craving per l'alcol. Per quanto riguarda il craving, il topiramate è risultato efficace nel ridurre varie componenti del

craving, in particolare la componente ossessiva, la componente dell'automaticità del bere e la componente legata agli effetti

del bere sul comportamento; inoltre, si è dimostrato efficace nel migliorare lo stato di salute e la qualità di vita dei

pazienti alcol-dipendenti in trattamento.
Fluoxetina
Agendo con meccanismo GABAergico e antiserotoninergico, è capace di bloccare il reuptake della serotonina ed è risultata

efficace nel ridurre il craving da alcol in pazienti alcolisti affetti da depressione. Si utilizza alla dose di 20 mg/die per

i primi 2 giorni, seguita da 60 mg./die, prestando attenzione al possibile verificarsi di un "viraggio" maniacale. Recenti

studi ne indicano la particolare efficacia in pazienti alcolisti affetti da depressione maggiore (20 mg/die per le prime 2

settimane, in seguito aumentata, se necessario, a 40 mg/die) in quanto riduce i sintomi depressivi ed il consumo di alcol.

Tuttavia la sua efficacia sembra diminuire notevolmente in pazienti alcolisti non affetti da importanti disturbi dell'umore.
Altri SSRI e Ondansetron
Ci sono dati contrastanti sull'efficacia della Sertralina, del Citalopram (SSRI) e dell'Ondansetron (antagonista del

recettore 5HT3). In particolare sembra che gli SSRI potrebbero essere utili negli alcolisti "late-onset" mentre

l'ondansetron, utile nel trattamento dell'alcolismo per la sua capacità di bloccare, nel nucleo accumbens, l'aumento della

dopamina caratteristico del craving, alla dose di 0.5-4 mg/die (frazionato in due dosi giornaliere per 6 settimane) potrebbe

essere efficace negli alcolisti "early-onset".
Buspirone
Il Buspirone è un agonista parziale della serotonina (5-HT 1A), già usato per l'efficace azione ansiolitica, associata

all'assenza di effetti sedativi e di potenziale insorgenza di dipendenza. E' risultato utile nella disassuefazione da alcol,

particolarmente in soggetti affetti da disturbi d'ansia, alla dose di 10-20 mg 2-3 volte/die. Tuttavia recentemente uno

studio non ha confermato l'efficacia del buspirone vs placebo nel ridurre il consumo di alcol in pazienti alcol dipendenti.
Va comunque sottolineato che questi trattamenti farmacologici sono diversamente riconosciuti e utilizzati nei diversi Paesi

(ad. es. in Italia sono approvati per il trattamento dell'alcoldipendenza solo il Naltrexone e il GHB, mentre in USA il GHB

non è ammesso mentre sono approvati Naltrexone e Acamprosato).Gli altri farmaci (Baclofen, Topiramate, fluoxetina,

S-adenosil-L-metionina, metadoxina, Clonidina, Isradipina) non sono suffragati da sufficienti studi clinici di controllo.
Inoltre, sebbene sia stato evidenziato che il trattamento farmacologico in associazione al trattamento di supporto

psicologico e sociale ha permesso di incrementare la percentuale di successi terapeutici e di ridurre l'incidenza delle

patologie alcolcorrelate, allo stato attuale non esistono in Italia protocolli di trattamento codificati, ad es. linee guida

e condivisi dai centri di riferimento.
trattto da: "Il trattamento farmacologico dei pazienti alcoldipendenti" G. Addolorato
(Istituto di Medicina Interna, Università Cattolica del Sacro Cuore
Segretario Nazionale Società Italiana di Alcologia)