News di Alcologia

I trattamenti nella dipendenza da nicotina
Trattamento del tabagismo

Introduzione

Quando si parla di Tabagismo siamo abituati a parlare di fumo di tabacco come un’abitudine voluttuaria, che determina l’insorgenza di numerose patologie cronico-degenerative, in particolare a carico dell’apparato cardio-vascolare e dell’apparato respiratorio. Raramente se ne parla in termini di dipendenza da nicotina, cioè di quel fenomeno che perpetua il fumare e che difficilmente permette al singolo fumatore di cessare tale abitudine da solo, portandolo nel tempo a conseguenze negative per la salute.

Il Tabagismo è una malattia e come tutte le malattie ha un suo fattore eziologico (la nicotina), una storia naturale della malattia (la dipendenza), un trattamento, meglio se integrato, e una conclusione (fine della dipendenza). Per evitare le conseguenze del fumo sulla salute (disabilità, co-morbilità, morte), è necessario attivare azioni sinergiche in Sanità Pubblica tra cui:

• divulgare dati aggiornati e specifici alla popolazione, circa i nuovi stili di consumo di nicotina (device a base di nicotina e/o tabacco riscaldato) e gli effetti sulla salute;
• promuovere la conoscenza dei CTT (Centri per il Trattamento del Tabacco) dove è possibile curare questa malattia;
• rendere note le iniziative di screening attive a livello nazionale. Recentemente (2022) nell’ambito del progetto RISP (Rete Italiana Screening Polmonare) i centri CTT della ASL TO3 sono stati identificati come ambulatori specialistici, utili per la disassuefazione dal fumo di tabacco, nello screening oncologico per il tumore al polmone, dove la AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano è stata identificata come centro di riferimento per tutto il Piemonte. Una lodevole iniziativa che vede coinvolti in Italia 18 centri e che pone il nostro Paese come parte attiva del Piano Europeo per la lotta al cancro;
• formulare proposte formative aggiornate per gli operati sanitari che lavorano nei CTT e azioni lean di contrasto al tabagismo, come il “consiglio breve” (Tinghino, 2015), utilizzabili da qualunque operatore sanitario;
• approfondire lo studio degli approcci evidence-based più efficaci nel trattamento integrato della dipendenza da nicotina, per differenti tipologie di soggetti.

Queste sono le principali premesse che hanno fatto da sfondo all’incontro formativo che si è tenuto a Pinerolo (TO) il 21 febbraio 2023, organizzato dal Gruppo “FUMO” della S.C. SerD dell’ASL TO3 e intitolato “I TRATTAMENTI NELLA DIPENDENZA DA NICOTINA”. La Dr.ssa Antonina Scarpinato, medico referente del SerD di Rivoli e responsabile scientifico dell’evento formativo, ha moderato gli interventi degli esperti e degli operatori che operano nei CTT dell’ASL TO3. Di seguito si propone un estratto dei principali contenuti della giornata.

 

Diffusione del tabagismo e nuovi stili di consumo

L’OMS stima che ogni anno, nel mondo, più di 8 milioni di persone muoiono a causa del consumo di tabacco. Inoltre, ogni anno, l’esposizione al fumo passivo risulta essere la causa di morte di circa 1,2 milioni di persone, tra cui 65.000 bambini, per malattie fumo correlate. In Italia, una persona su quattro (il 24,2% della popolazione) è un fumatore: una percentuale che non era stata mai più registrata dal 2006. Infatti, nel 2019 i fumatori erano il 22% della popolazione (ultimo anno di rilevazione pre-pandemica). Nel 2022, si è assistito a un incremento nella percentuale dei fumatori che riguarda entrambi i sessi. In aumento anche le persone che fumano sigarette a tabacco riscaldato: 3,3% del 2022 rispetto al 1,1% del 2019, ma più di una persona su tre (il 36,6%) le considera meno dannose di quelle tradizionali. Sono questi i dati più significativi del report dell’ISS (comunicato stampa n°39/2022), diffuso il 30 maggio 2022, in occasione della Giornata mondiale senza tabacco del 31 maggio 2022, promossa dall’OMS. Nel documento si legge anche che gli ex fumatori sono il 14,9% della popolazione italiana e che la prevalenza più alta di fumatori di sesso maschile si registra nella fascia d’età compresa tra i 25 e i 44 anni (42,9%), mentre nella fascia d’età 45-64 anni si registra la prevalenza più alta tra le donne (24,5%). Tra i fumatori di sesso maschile si registra anche la percentuale più alta di chi fuma più di 20 sigarette al giorno (25,6% rispetto al 13,4% delle donne) mentre tra le fumatrici la percentuale più bassa di chi fuma meno di 9 sigarette al giorno (36,0% rispetto al 31,4%degli uomini). Quasi la metà dei giovani fumatori nella fascia d’età 15-24 anni (49,8%) fuma meno di 9 sigarette al giorno, sebbene il 45,5% di essi consumi tra le 10 e le 19 sigarette al giorno. Rispetto all’area geografica, la prevalenza di fumatori è più alta al Sud in entrambi i sessi: 32,6% negli uomini, 21,6% nelle donne.

La comparsa sul mercato negli ultimi anni di nuovi prodotti a base di nicotina (in primis le sigarette elettroniche e i prodotti del tabacco di nuova generazione), ha aperto nuovi scenari relativamente alle strategie di prevenzione. La loro diffusione come alternativa alle sigarette tradizionali, in particolare, rappresenta motivo di preoccupazione per la salute pubblica. Le problematiche riguardano essenzialmente i possibili effetti sulla salute legati all’eventuale presenza di sostanze pericolose nei liquidi di ricarica o nelle emissioni. In Italia gli utilizzatori abituali e occasionali di e-cig sono il 2,4% della popolazione, ovvero circa 1.200.000 persone. Dopo un trend che vedeva negli anni precedenti una diminuzione degli utilizzatori, nel 2022 erano di nuovo in aumento (il 2,5% nel 2017, 2,1 % nel 2018, 1,7% nel 2019). L’81,9% di chi usa la sigaretta elettronica è un fumatore, dunque un consumatore duale che fuma le sigarette tradizionali e contemporaneamente l’e-cig. Il 2,8% dei fumatori abituali o occasionali di sigaretta elettronica sono invece persone che prima di utilizzare l’e-cig non avevano mai fumato sigarette tradizionali.

Per quanto riguarda le sigarette a tabacco riscaldato (HTP), queste vengono utilizzate abitualmente o occasionalmente dal 3,3% della popolazione italiana, circa 1.700.000 persone. Si tratta di un prodotto entrato nel mercato per la prima volta in Giappone, nel 2016. Dal 2018 PASSI ha iniziato a raccogliere informazioni sull’uso di questo prodotto e il loro consumo è triplicato, passando dall’ 1,1% nel 2019 al 3,3% nel 2022. Relativamente alla percezione del rischio per la salute derivante dall’uso delle sigarette a tabacco riscaldato, si osserva che sebbene la maggioranza dei fumatori (il 52,2%) ritenga che esse siano dannose al pari delle sigarette tradizionali, il 36,6% ritiene che lo siano meno: quest’ultima percezione si è maggiormente diffusa tra i fumatori rispetto a quanto rilevato nel 2019 (era il pensiero del 25,3% dei fumatori). Inoltre, il 38,8%della popolazione (48,4% dei fumatori) ritiene che questa tipologia di prodotti non portino al consumo di sigarette tradizionali mentre il 26,1% degli italiani (37,2% dei fumatori) ritiene che l’esposizione passiva al consumo di sigarette a tabacco riscaldato non faccia male alla salute.

 

I CTT e il trattamento integrato della dipendenza da nicotina

Quando si parla di trattamento della dipendenza da nicotina, ci si riferisce a tutti quegli interventi di smoking cessation, materia complessa che richiede competenze integrate e provenienti da diverse aree formative, anche se con livelli di intervento variabili, che devono diventare pratica comune di tutti coloro che lavorano per la salute. In quest’ottica, la Società Italiana di Tabaccologia (SITAB) ha inaugurato nel 2019 la Scuola Nazionale di Tabaccologia Medica e ha curato le edizioni italiane delle linee guida (LG) europee per il trattamento del tabagismo dello European Network for Smoking and Tobacco Prevention (ENSP) di cui la SITAB è partner (SITAB, 2011).

Nel frattempo SITAB è impegnata nella stesura delle LG italiane sul trattamento del tabagismo dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Obiettivo principale delle raccomandazioni emanate dalle LG è quello che i medici raccomandino fortemente l’uso di trattamenti medici e di counseling efficaci nel trattamento della dipendenza da tabacco a tutti quei pazienti che consumano tabacco.

Dalle LG si evince che pur concordando che non esiste ancora il gold standard, inteso come trattamento con efficacia assoluta della disassuefazione dal fumo di tabacco, tuttavia esistono alcuni tratti comuni e punti fermi per tutte le metodologie impiegate in questo campo e che hanno solida validazione scientifica: 

• perché una metodologia abbia un’efficacia significativa, non può prescindere da un’azione di counseling, indipendentemente dalla sua intensità e articolazione, individuale o di gruppo (terapia non farmacologia);
• i trattamenti farmacologici rappresentati a oggi dai sostituti nicotinici (NRT), bupropione, vareniclina (VAR) e citisina sono supporti terapeutici efficaci e sicuri che consentono di avere un alleato in più nel difficile campo della disassuefazione, specie quando combinate fra loro (terapia farmacologia) con il counseling (terapia non farmacologica) sotto ogni forma di declinazione.

La dipendenza dal tabacco (tabagismo) è caratterizzata da una dipendenza fisica da nicotina e dall’instaurarsi di un’abitudine condizionata comportamentale di consumare il tabacco. Quindi, per la massima efficacia, come raccomandato dalle LG sulla pratica clinica degli Stati Uniti, il trattamento della dipendenza dal tabacco prevede un approccio multidisciplinare. La dipendenza fisica può essere trattata con farmaci per smettere di fumare,approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) ; l’abitudine comportamentale può essere trattata attraverso il counselling e la promozione di programmi di cambiamento del comportamento, anche attraverso interventi politici volti a creare ambienti senza fumo (Tobacco Use and Dependence Guideline Panel, 2008). Si stima, pertanto, che la percentuale di coloro che scelgono di smettere di fumare senza l’ausilio dei farmaci sostituivi si aggiri attorno al 3%, mentre il trattamento integrato che combina il counseling e il sostegno farmacologico, ha una efficacia confermata del 40% (Tinghino, 2015).

In Italia, così come in tutti i SerD del Piemonte, i CTT offrono uno spettro di interventi per il trattamento del tabagismo, che si orientano sui principi dello Standard Treatment Programme (Tinghino, 2010). Lo STP prevede sessioni settimanali per un totale di 6 incontri, dal momento che permette una adeguata valutazione del fumatore, un supporto efficace ed intensivo durante i primi periodi di astinenza e un minimo di rinforzo a 4 settimane dal quit day (il primo giorno di totale astensione dal fumo). La maggior parte dei centri ritiene opportuno distinguere il colloquio/visita di valutazione dalla prima sessione di trattamento. Nel nostro lavoro la sessione di valutazione si conclude già con la prescrizione della terapia. Una fase di valutazione a sé stante risponde sicuramente alle esigenze di un maggiore approfondimento. In questo caso sarà bene aggiungere un colloquio, affinché le sedute di trattamento restino comunque 6 (ibid). Sarà poi chi organizza il servizio a scegliere l'approccio più compatibile con le proprie risorse. Ulteriori sessioni di monitoraggio (follow-up) sono consigliabili, a 3, 6, 12 mesi.

 

Box: Il trattamento del tabagismo, B. Tinghino (2015)

 

Processo standard Sessione 1.   Valutazione Sessione 2.   Data di cessazione (QD, Quit Day) Sessione 3.   1 settimana dopo il QD Sessione 4.   2 settimane dopo il QD Sessione 5.   3 settimane dopo il QD Sessione 6.   4 settimane dopo il QD   Sessioni Consigliate Sessione 7.   3 mesi dopo il QD Sessione 8.   6 mesi dopo il QD Sessione 9.   12 mesi dopo il QD

 

La formazione degli operatori sanitari: un’azione di sanità pubblica

Si è già detto che la terapia non farmacologica è sostanzialmente rappresentata dal counseling in tutte le sue forme e declinazioni (individuale, di gruppo, telefonico, breve, intensivo). Ne consegue che la formazione dell’operatore sanitario, che accompagna il paziente nel percorso di disassuefazione dalla nicotina, deve essere adeguatamente formato e quindi in grado di utilizzare le competenze specifiche, che possiamo declinare come segue: 

1. conoscere i principi del supporto comportamentale, efficacia a breve e a lungo termine;
2. acquisire competenze rispetto all’individuazione dello stadio del cambiamento secondo la teoria di Prochaska e Di Clemente;
3. avere la capacità di identificare indicazioni e controindicazioni di un trattamento di gruppo, rispetto al profilo del paziente;
4. saper utilizzare competenze e capacità di gestione clinica di tutto lo spettro di farmaci di provata efficacia per la cessazione;
5. saper fornire corrette informazioni sulle terapie alternative o altri programmi di trattamento “commerciali” e delle motivazioni per cui essi non sono indicati come evidence-based (Tinghino, 2015).

Esiste, tuttavia, un livello di azione minima nel processo di presa in carico del tabagista, che coinvolge anche gli operatori non sanitari e non direttamente coinvolti con il trattamento del tabagismo, definito consiglio breve o brief counseling. Con questo termine, si intende l’azione minima di consiglio che qualunque operatore può agire nei confronti di un tabagista, al fine di indirizzarlo al CTT per iniziare il percorso terapeutico completo. Il consiglio breve, come descritto da Tinghino durante la giornata formativa organizzata dal DPD dell’ASL TO3, “è un’azione di sanità pubblica di cui tutti gli operatori possono essere responsabilizzati e preparati a compiere”, ed è stato dimostrato che ciò aumenta le percentuali di cessazione dalla dipendenza da nicotina (Prochaska and Benowitz, 2019).

Pertanto, sula base del modello più diffuso ed efficace (le 5 A), qualunque operatore è invitato a dedicare 3 minuiti di tempo per sensibilizzare il paziente al trattamento del tabagismo, eseguendo le prime due azioni tra le 5 riportate di seguito: 

• Ask: domandare al paziente se fuma oppure no;
• Advise: consigliare al paziente di smettere di fumare e indicare il CTT di zona;
• Assess: valutare la motivazione a smettere;
• Assist: realizzare un tentativo di disassuefazione, composto da farmacoterapia con farmaci di prima scelta e sostegno cognitivo-comportamentale;
• Arrange: eseguire follow up fino a 12 mesi, gestendo il rischio delle ricadute o le ricadute stesse (ENSP, 2020).

Ne consegue che il processo di presa in carico e trattamento del tabagista vede più operatori in azione, ovvero qualcuno che attiverà il processo e qualcun altro che lo attuerà e concluderà, ma entrambi fanno parte delle risorse di cui il SSN dispone per il contrasto di questo tipo di dipendenza.

Bibliografia

• Società Italiana di Tabaccologia. Guida al trattamento del tabagismo. 2011. Publisher Full Text
• Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Public Health Service Rockville; 2008;
• Prochaska JJ, Benowitz NL. Current advances in research in treatment and recovery: nicotine addiction. Sci Adv. 2019; 5:eaay9763. DOI (https://doi.org/10.1126/sciadv.aay9763)
• ENSP, European Network for Smoking and Tobacco “Linee guida per il trattamento della dipendenza da tabacco” edizione italiana a cura della SITAB, 2020;
• Tinghino B. et al, La citisina nel trattamento del tabagismo, Tabaccologia 2015, vol. 2:1-8;
• Tinghino, B., Il Programma di Trattamento Standard (STP) per smettere di fumare, Tabaccologia, 2010, Vol.4
• Tinghino et. Al., Evidenze e raccomandazioni nel trattamento del tabagismo, SITAB, 2020;

 

Studi sulle prove di efficacia degli interventi per la cessazione del fumo di sigaretta

Le sigarette elettroniche possono aiutare a smettere di fumare e hanno effetti indesiderati quando vengono utilizzate a questo scopo?

Quello che conta: In questa revisione gli autori focalizzano la loro attenzione principalmente sulle sigarette elettroniche contenenti nicotina, ricercando e valutando solo trial clinici randomizzati. Attraverso questi studi, la revisione Cochrane si propone di indagare: - quante persone hanno smesso di fumare per almeno sei mesi; - quante persone hanno avuto effetti indesiderati, segnalati dopo almeno una settimana di utilizzo. Si sono trovati 78 studi che includevano 22.052 adulti fumatori. Gli studi hanno confrontato le sigarette elettroniche con:

• terapia sostitutiva della nicotina, come cerotti o gomme;
• supporto comportamentale, come consigli o consulenze;
• vareniclina (un farmaco che aiuta a smettere di fumare);
• sigarette elettroniche senza nicotina;
• altri tipi di sigarette elettroniche contenenti nicotina (ad es. dispositivi a cialde, dispositivi più recenti);
• nessun supporto per smettere di fumare.

I risultati della revisione:

1. Le persone hanno maggiori probabilità di smettere di fumare per almeno sei mesi utilizzando le sigarette elettroniche con nicotina rispetto alla terapia sostitutiva con nicotina (6 studi, 2378 persone) o alle sigarette elettroniche senza nicotina (5 studi, 1447 persone).
2. Le sigarette elettroniche con nicotina possono aiutare più persone a smettere di fumare rispetto a nessun supporto o al solo supporto comportamentale (7 studi, 3126 persone).
3. Ogni 100 persone che utilizzano le sigarette elettroniche alla nicotina per smettere di fumare, da 8 a 12 potrebbero smettere con successo, rispetto a solo 6 persone su 100 che utilizzano la terapia sostitutiva con nicotina, 7 su 100 che utilizzano le sigarette elettroniche senza nicotina o 4 su 100 che non hanno alcun supporto o solo un supporto comportamentale.

Gli autori concludono che non è certa la differenza tra il numero di effetti indesiderati che si verificano utilizzando le sigarette elettroniche alla nicotina rispetto alla terapia sostitutiva della nicotina, a nessun supporto o al solo supporto comportamentale. È emerso che gli effetti indesiderati non gravi erano più comuni nei gruppi che ricevevano sigarette elettroniche alla nicotina rispetto a quelli che non ricevevano alcun supporto o al solo supporto comportamentale. Negli studi che hanno confrontato le sigarette elettroniche alla nicotina con la terapia sostitutiva della nicotina è stato riportato un basso numero di effetti indesiderati, compresi quelli gravi. Probabilmente non vi è alcuna differenza nel numero di effetti indesiderati non gravi che si verificano nelle persone che utilizzano sigarette elettroniche con nicotina rispetto alle sigarette elettroniche senza nicotina. Gli effetti indesiderati segnalati più spesso con le sigarette elettroniche con nicotina sono stati irritazione della gola o della bocca, mal di testa, tosse e sensazione di malessere. Questi effetti si sono ridotti nel tempo, man mano che le persone continuavano a usare le sigarette elettroniche con nicotina.

Caveat: I risultati si basano su pochi studi per la maggior parte degli esiti, e per alcuni esiti i dati variano ampiamente. Gli studi che confrontano le sigarette elettroniche con nicotina con il supporto comportamentale o senza supporto hanno mostrato tassi di abbandono più elevati nelle persone che utilizzano le sigarette elettroniche con nicotina, ma forniscono dati meno certi a causa di problemi di progettazione degli studi.

Contesto: Le sigarette elettroniche (e-cigarette) sono dispositivi portatili che funzionano riscaldando un liquido che di solito contiene nicotina e aromi. Le sigarette elettroniche consentono di inalare la nicotina sotto forma di vapore anziché di fumo. L'uso della sigaretta elettronica è comunemente noto come "vaping". Molte persone usano le sigarette elettroniche per smettere di fumare tabacco. Smettere di fumare riduce il rischio di cancro ai polmoni, attacchi cardiaci e molte altre malattie. Nonostante la maggior parte delle persone che fumano vogliano smettere, molti hanno difficoltà a riuscirci a lungo termine. Quasi la metà di coloro che cercano di smettere senza supporto non riesce a smettere nemmeno per una settimana e meno del 5% rimane astinente a un anno dall'abbandono (Hughes 2004). Secondo gli autori di questa revisione, gli interventi volti alla cessazione del fumo come il supporto comportamentale e i farmaci, non sono sempre efficaci in quanto non tengono in sufficiente considerazione gli aspetti sensoriali, comportamentali e/o sociali del fumo e le sigarette elettroniche potrebbero offrire un modo per superare queste limitazioni.

In evidenza: Le tabelle riassuntive dei risultati e le valutazioni di efficacia si basano sulle evidenze degli studi controllati randomizzati (RCT). Gli studi di coorte non sono stati inclusi in quanto considerati ad alto rischio di bias, il che è insito nel disegno dello studio. Tuttavia, nella sezione dedicata al confronto con i risultati di altri studi e revisioni, gli autori hanno rilevato che i dati degli studi di coorte sono risultati coerenti con quelli degli RCT considerati in questa revisione.

Implicazioni per la pratica: Le evidenze che suggeriscono che la sigaretta elettronica con nicotina può aiutare a smettere di fumare sono consistenti in diversi confronti. Esiste una forte evidenza che la sigaretta elettronica con nicotina aumenti i tassi di cessazione a sei mesi o più rispetto alla terapia sostitutiva con nicotina, e vi è un'evidenza a moderata certezza che la sigaretta elettronica con nicotina aumenti i tassi di cessazione a sei mesi o più rispetto alla sigaretta elettronica senza nicotina. Esiste un'evidenza di bassissima qualità (limitata dal rischio di bias e dall'imprecisione) che la sigaretta elettronica con nicotina aumenti i tassi di abbandono rispetto al solo supporto comportamentale o a nessun supporto. I problemi legati al rischio di bias, alla scarsità di studi e alle differenze tra gli studi impediscono di trarre conclusioni forti sull'effetto della sigaretta elettronica con nicotina quando viene aggiunta alla terapia sostitutiva, ma i dati disponibili suggeriscono un beneficio. Nessuno degli studi inclusi (a breve e medio termine, fino a due anni) ha rilevato eventi avversi gravi considerati possibilmente correlati all'uso della sigaretta elettronica.

Bibliografia: Hartmann-Boyce J, Lindson N, Butler AR, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Theodoulou A, Notley C, Rigotti NA, Turner T, Fanshawe TR, Hajek P. Sigarette elettroniche per smettere di fumare. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Numero 11. Arte. Cod.: CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub7. URL consultato il 27 febbraio 2023.

Gli interventi di cessazione del fumo basati sulla mindfulness (consapevolezza) possono aiutare a smettere di fumare?

Quello che conta: Obiettivo della revisione è stato valutare l'efficacia degli interventi basati sulla mindfulness per smettere di fumare e se questi interventi hanno un effetto sui risultati della salute mentale e del benessere. Sono considerati i seguenti esiti:

• numero di persone che abbiano smesso di fumare per almeno 6 mesi,
• cambiamenti nella salute mentale e nel benessere delle persone.

Sono stati consultati i database Cochrane Tobacco Addiction Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO e i registri di prove fino al 15 aprile 2021. Sono stati inclusi studi randomizzati controllati (RCT) e cluster-RCT che hanno confrontato un intervento basato sulla mindfulness per smettere di fumare con un altro programma di cessazione del fumo o nessun trattamento e hanno valutato la cessazione del fumo a sei mesi o più. Sono stati esclusi gli studi che reclutavano esclusivamente donne incinte. È stata seguita la metodologia Cochrane standard. La cessazione del fumo è stata misurata a lungo termine, utilizzando la definizione più rigorosa disponibile. Sono stati calcolati i rapporti di rischio (RR) e gli intervalli di confidenza al 95% (CI) relativi alla cessazione del fumo. Gli studi inclusi sono stati raggruppati in base al tipo di intervento e al tipo di controllo. Ove appropriato è stata effettuata la meta-analisi. I risultati sulla salute mentale sono stati riassunti in modo narrativo. Sono stati inclusi 21 studi, con 8186 partecipanti. La maggior parte dei soggetti adulti reclutati dalla comunità e la maggior parte degli studi (15 studi) sono stati condotti negli Stati Uniti. Quattro degli studi sono stati valutati a basso rischio di distorsione, nove a rischio poco chiaro e otto ad alto rischio. Gli interventi basati sulla mindfulness variavano considerevolmente per il disegno dello studio e per il contenuto, così come i controlli, quindi sono stati riuniti in piccoli gruppi gli studi relativamente comparabili. Non si rileva un chiaro beneficio né un danno dell’impiego di interventi di formazione alla mindfulness sui tassi di cessazione del fumo rispetto a trattamenti intensivi (bassa qualità delle prove), o meno intensivi (qualità delle prove molto bassa), o nessun trattamento (bassa qualità delle prove). Non si rileva un chiaro beneficio o danno della terapia dell'accettazione e dell'impegno (ACT), che incoraggia le persone ad abbracciare i propri pensieri e sentimenti piuttosto che combatterli, sui tassi di abbandono del fumo rispetto ai trattamenti comportamentali meno intensivi, alla terapia sostitutiva della nicotina (evidenza di efficacia scarsa), o al counseling breve (evidenza di efficacia molto bassa). C'era un alto livello di eterogeneità tra gli studi e non era quindi appropriato riportare un risultato aggregato. Non si rileva un chiaro beneficio o danno dello yoga sui tassi di abbandono del fumo di sigaretta rispetto ad altri trattamenti (prove di efficacia molto scarse). Nove studi hanno riportato cambiamenti nella salute mentale e nel benessere, tra cui depressione, ansia, stress percepito e sentimenti negativi o positivi. La variazione delle misure e le differenze metodologiche tra gli studi non hanno permesso di meta-analizzare questi dati. Uno studio ha rilevato una maggiore riduzione dello stress percepito nei partecipanti che hanno ricevuto un programma di formazione alla mindfulness rispetto ad un altro intervento. Tuttavia, i restanti otto studi non hanno trovato differenze clinicamente significative nella salute mentale e nel benessere tra i partecipanti che hanno ricevuto trattamenti basati sulla mindfulness e i partecipanti che hanno ricevuto un altro trattamento o nessun trattamento (prove di efficacia molto basse).

Caveat: La validità dei risultati complessivi di questa revisione è a tutt’oggi moderata.

Contesto: I dati attualmente disponibili sugli interventi di cessazione del fumo basati sulla mindfulness non dimostrano efficacia elevata (prove di qualità scarsa). Tuttavia la meditazione basata sulla consapevolezza potrebbe aiutare a smettere di fumare insegnando alle persone a prestare attenzione e lavorare consapevolmente con stati emotivi negativi, desiderio di fumare e altri sintomi di astinenza da nicotina. I tipi di interventi basati sulla mindfulness includono la formazione alla consapevolezza, che comprende meditazione, terapia di accettazione, impegno, addestramento alla tolleranza al disagio e yoga.

Implicazioni per la pratica: La mindfulness implica focalizzare l'attenzione sui propri pensieri e sentimenti e osservarli senza giudizio mentre sorgono e scompaiono. Si ritiene che la mindfulness aiuti le persone a controllare meglio i propri pensieri e sentimenti, piuttosto che essere controllate da loro. È descritto che la cessazione del fumo causa depressione, quindi i trattamenti basati sulla mindfulness potrebbero migliorare la capacità delle persone di affrontarla, come già dimostrato in altri studi.

I tipi di terapie basate sulla mindfulness includono:

• formazione alla consapevolezza, che implica allenamento alla meditazione;
• terapia dell'accettazione e dell'impegno (ACT); che non insegna la meditazione ma incoraggia le persone ad abbracciare i propri pensieri e sentimenti piuttosto che combatterli, apportando un cambiamento comportamentale profondo;
• formazione sulla tolleranza allo stress causato dalla cessazione;
• yoga, che aumenta la consapevolezza della respirazione e favorisce la connessione tra mente e corpo.

Non è stato rilevato un chiaro beneficio degli interventi di cessazione del fumo basati sulla mindfulness per aumentare i tassi di cessazione o cambiare la salute mentale e il benessere. La fiducia nelle prove è tuttavia da bassa a molto bassa poiché vi sono stati problemi con la progettazione degli studi, i risultati degli studi erano molto diversi l'uno dall'altro e non vi hanno partecipato abbastanza persone, il che rende difficile dire se la mindfulness aiuta le persone a smettere di fumare o se è collegata a una migliore salute mentale e benessere. Sono necessari ulteriori studi per trarre conclusioni più solide.

Bibliografia: Jackson S, Brown J, Norris E, Livingstone-Banks J, Hayes E, Lindson N. Mindfulness for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD013696. DOI: 10.1002/14651858.CD013696.pub2. Accessed 05 July 2022.

Quali interventi erogabili attraverso il telefono cellulare sono efficaci per favorire la cessazione del fumo?

Quello che conta: Selezionati 26 RCT che includevano 33.849 fumatori (almeno 6 mesi di follow-up). Interventi di telefonia mobile basati su messaggi di testo automatizzati vs supporti minimi: Ci sono prove di qualità moderata che gli interventi basati su messaggi di testo automatizzati sul telefono cellulare (SMS contenenti consigli, incoraggiamenti, video motivazionali) comportino tassi di cessazione del fumo maggiori rispetto al supporto minimo per smettere di fumare (materiale di auto-aiuto, link a siti web gratuiti, messaggi non personalizzati, unico colloquio). (Dall’analisi di 13 studi: RR 1.54; 95%IC 1.19-2.00).

Dall’analisi di studi che comparavano interventi basati su messaggi automatizzati ad alta frequenza con interventi a bassa frequenza non emergono differenze sul tasso di cessazione.

Interventi di telefonia mobile basati su messaggi di testo automatizzati + altri interventi di supporto: Esistono prove di qualità moderata che gli interventi di messaggistica attuati insieme ad altri interventi per smettere di fumare (visite/ valutazioni faccia a faccia, farmacoterapia) risultino essere più efficaci rispetto all’erogazione dei singoli interventi (visite/valutazioni faccia a faccia, farmacoterapia). (Dall’analisi di 4 studi: RR 1.59, 95%IC 1.09-2.33)

Interventi basati su App per smartphone: Cinque studi che hanno confrontato l’efficacia delle sole App per smartphone con un intervento di supporto per smettere di fumare di intensità inferiore (un'App di intensità inferiore o, un supporto minimo non-App come materiale di auto-aiuto) non hanno riportato prove di efficacia nel favorire la cessazione del fumo.

Caveat: La maggior parte degli studi era di alta qualità, sebbene tre studi presentassero alti tassi di abbandono. L’ampia variabilità degli interventi per la cessazione del fumo e la mancanza di dati in alcuni studi hanno causato difficoltà nell’interpretazione dei risultati, con il riscontro di tassi di astinenza spesso inaspettatamente elevati nei gruppi controllo. Gli studi basati sulle App per smartphone non hanno riportato prove sufficienti di efficacia per cui sarebbero necessari ulteriori studi.

Contesto: Il tabacco rimane ad oggi uno dei principali fattori di rischio di mortalità prevenibile nel mondo. Numerosi paesi sono alla ricerca di interventi per smettere di fumare sostenibili ed erogabili su grande scala. Gli interventi di cessazione basati sull’utilizzo del telefono cellulare presenterebbero numerosi vantaggi: facilità di utilizzo, applicabilità su grandi popolazioni (anche paesi a basso e medio reddito), vantaggi economici.

Implicazioni per la pratica: La revisione afferma con moderata certezza che gli interventi basati su messaggi di testo, erogati singolarmente o in associazione ad altri, siano in grado di migliorare i tassi di cessazione del fumo. Non ci sono prove sufficienti per valutare l'effetto degli interventi basati su App per smartphone, ma ci sono molti studi in corso.

Bibliografia Whittaker R., McRobbie H., Bullen C., Rodgers A., GU Y, Dobson R. Mobile phone text messaging and app‐based interventions for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006611.pub5

 

I programmi comportamentali di terapia di gruppo sono efficaci nel favorire la cessazione del fumo?

Quello che conta Sono stati selezionati 66 studi (RCT), con follow up minimo di 6 mesi. Con programmi comportamentali di gruppo ci si riferiva a riunioni programmate in cui i partecipanti ricevevano interventi comportamentali, come informazioni, consigli, incoraggiamenti e/o terapie cognitivo comportamentale erogate in almeno due sessioni.

Confronto tra intervento di gruppo e altri interventi o nessun intervento:

• Programmi comportamentali di gruppo vs nessun intervento: Nove studi con 1098 partecipanti hanno confrontato la terapia di gruppo con nessun intervento, mostrando una maggior efficacia dei programmi comportamentali con prove di bassa qualità (RR 2,60 95%IC 1,80-3,76).
• Programmi comportamentali di gruppo vs programmi di auto-aiuto: Tredici RCT con 4395 partecipanti hanno confrontato interventi comportamentali di gruppo con interventi basati su materiale cartaceo o multimediale di auto-aiuto. Esistono prove di qualità moderata che la terapia di gruppo porti ad un aumento della cessazione dell’uso di tabacco (RR 1,88; 95% IC 1,52-2,33).
• Programmi comportamentali di gruppo vs interventi individuale (breve consulenza da parte di un operatore sanitario): Quattordici studi con 7286 partecipanti hanno confrontato interventi basati sulla terapia di gruppo con una breve consulenza da parte di un operatore sanitario (medico, infermiere o farmacista). Esistono prove di bassa qualità che programmi comportamentali di gruppo presentino una maggior, seppur minima, efficacia nel favorire la cessazione rispetto alla consulenza breve. (RR 1,22 95%IC 1,03-1,43).
• Programmi comportamentali di gruppo vs consulenza individuale di intensità simile (numero e durata sedute): Non è stata rilevata una maggior efficacia di interventi basati sulla terapia di gruppo rispetto ad interventi individuali di simile intensità (6 studi con 980 partecipanti; qualità bassa).
• Programmi comportamentali di gruppo più farmacoterapia vs la sola farmacoterapia: Cinque studi con 1523 partecipanti hanno valutato l'effetto dell'aggiunta di un programma di supporto di gruppo alla farmacoterapia (bupropione o NRT). Non esistevano differenze statisticamente significative tra i due tipi di interventi.

Caveat La qualità assegnata agli studi è medio-bassa. Per alcuni confronti (programmi comportamentali e consulenza intensiva) le prove sono insufficienti a determinare l’efficacia.

Contesto Negli ultimi anni la terapia di gruppo è diventata sempre più popolare come intervento per smettere di fumare. Gli interventi comportamentali di gruppo si basano generalmente su tecniche cognitivo-comportamentali, formazione sulle abilità sociali, gestione delle crisi ecc. Collocandosi tra i metodi di auto-aiuto e quelli con un contatto minimo con il terapeuta, gli interventi di gruppo potrebbero offrire tassi di cessazione migliori rispetto al primo e costi inferiori rispetto al secondo.

Implicazioni per la pratica La revisione conclude che ci sono prove ragionevoli per affermare che i programmi comportamentali di gruppo siano migliori dei programmi di auto-aiuto e altri interventi meno intensivi nell'aiutare le persone a smettere di fumare. Potrebbero, però, non essere migliori dei consigli di un operatore sanitario. Non ci sono prove sufficienti per determinare quanto siano efficaci rispetto alla consulenza individuale intensiva. Dal punto di vista del consumatore che è motivato a fare un tentativo di cessazione, probabilmente vale la pena unirsi a un gruppo se disponibile; aumentando la probabilità di smettere. La terapia di gruppo può anche essere utile come parte di un intervento completo che include la farmacoterapia. Dal punto di vista della salute pubblica, l'impatto dei gruppi sulla prevalenza del fumo dipenderà dalla loro diffusione. I fornitori devono esprimere un giudizio sull'efficacia in termini di costi e guadagni ottenuti dalla terapia di gruppo rispetto ad altri interventi.

Bibliografia Stead LF, Carroll AJ, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD001007. DOI: 10.1002/14651858.CD001007.pub3.

 

Gli interventi per la cessazione del fumo erogati dall’infermiere sono efficaci?

Quello che conta Selezionati 44 RCT che includevano circa 20.000 fumatori. Intervento erogato dall’infermiere vs nessun intervento o cure abituali: Esistono prove di moderata qualità che un intervento di supporto comportamentale effettuato da un infermiere, basato su brevi consigli verbali, strategie e volantini per smettere di fumare erogati in un singolo incontro di circa 10 minuti, sia più efficace di nessun intervento o delle cure abituali (aumento della probabilità di smettere: RR 1,29, 95%IC da 1,21 a 1,38).

Interventi ad alta intensità vs interventi a bassa intensità: Non esistono prove sufficienti a determinare una maggior efficacia degli interventi più intensivi (follow-up aggiuntivo, manuali di autoaiuto, dimostrazione del feedback fisiopatologico del fumo) rispetto a quelli a bassa intensità. L’effetto dell’intervento non differisce in base al gruppo di pazienti o al tipo di struttura (ambulatorio, ospedale).

Caveat I risultati non erano coerenti in tutti gli studi determinando una qualità moderata delle prove. In alcuni casi il numero di studi era limitato per poter effettuare il confronto o, i tassi di abbandono erano elevati e variavano nei gruppi intervento e controllo. Gli studi non sono stati valutati in doppio cieco a causa del tipo di intervento analizzato (in alcuni studi i fornitori del servizio erano responsabili dell’assegnazione dei partecipanti o, gli stessi erogatori dell’intervento venivano scelti tramite auto-selezione).

Contesto In tutto il mondo la mortalità e le disabilità legate al fumo di tabacco (principalmente sigarette) sono in aumento. Secondo i Centers for Disease Control, il 68% dei fumatori adulti negli Stati Uniti vorrebbe smettere di fumare e milioni di persone hanno provato, con il 70% dei fumatori che visitano un professionista sanitario ogni anno. Gli infermieri rappresentano il maggior numero di operatori sanitari in tutto il mondo e possono essere coinvolti nella maggior parte di queste visite; da ciò l’importanza di comprendere l’efficacia del loro intervento.

Implicazioni per la pratica La revisione riconosce una moderata efficacia dell’intervento di consulenza per la cessazione dell’uso di tabacco quando erogato da un infermiere formato in materia (specialista in promozione della salute). Sottolinea, però l’assenza di prove sufficienti a sapere se gli stessi risultati si otterrebbero con infermieri generici; un’informazione di grande importanza per i decisori e fornitori dei servizi.

Bibliografia Hill Rice V., Heath L., Livingstone-Banks J. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001188.pub5.

 

Il counselling individuale effettuato da un professionista può favorire la cessazione del fumo?

Quello che conta Selezionati 49 studi (RCT o quasi RCT) che includono 19000 fumatori. Intervento di counselling individuale vs nessun trattamento o intervento minimo. Esistono prove di alta qualità che il counselling individuale svolto da un professionista (una o più sessioni faccia a faccia di durata maggiore di 10 minuti) sia più efficace di un intervento comportamentale minimo (brevi consigli o materiale di auto-aiuto). Dall’analisi di 7 studi (Windsor 1988; Weissfeld 1991; Simon 1997; Kim 2005; Wiggers 2006; Chan 2012; Marley 2014) che hanno confrontato interventi di counselling comportamentale con interventi di minimo supporto per la cessazione del fumo è emersa una maggior efficacia dei primi (RR 1.65; IC 95% 1.32-2.06). L’efficacia del counselling era maggiore negli studi che non prevedevano la farmacoterapia per tutti i partecipanti rispetto agli studi in cui il counselling associato alla farmacoterapia veniva confrontato con un intervento esclusivamente farmacologico.

Intervento di counselling individuale intensivo vs consulenza breve. Esistono prove di qualità moderata di un’efficacia leggermente maggiore del counselling intensivo (numero di sedute maggiore) rispetto a una consulenza più breve (dall’analisi di 11 studi: RR 1.29; 95% CI 1.09-1.53).

Caveat Sono pochi gli studi che presentano un basso rischio di bias di selezione; nella maggior parte degli studi non viene descritto il metodo di randomizzazione o di allocazione. Gli studi si concentrano sull’effetto a breve termine e non forniscono informazioni sui tassi di cessazione a lungo termine.

Contesto Il fumo è uno dei principali fattori di rischio prevenibili di malattie croniche e di mortalità. Il counselling individuale si configura tra gli interventi sostenibili per favorire la cessazione del fumo, perciò risulta importante esaminare le prove della sua efficacia.

Implicazioni per la pratica La revisione riconosce l’efficacia del counselling individuale per favorire la cessazione del fumo effettuato da consulenti formati, inclusi educatori sanitari e psicologi, al di fuori delle cure cliniche di routine.

Bibliografia Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, https://doi.org/10.1002/14651858.CD001292.pub3.

 

Un intervento basato sui mass media è in grado di favorire la cessazione dell’uso di tabacco nella popolazione adulta?

Quello che conta Selezionati 11 studi (RCT e non RCT) che includono campagne per smettere di fumare rivolte ad una popolazione adulta di fumatori di età maggiore o uguale a 25 anni. I mass media sono definiti nella revisione come qualsiasi canale di comunicazione (televisione, radio, giornali, cartelloni pubblicitari, poster e opuscoli) in grado di raggiungere una vasta popolazione, senza prevedere contatti faccia a faccia. Le campagne dei mass media sono rivolte a fumatori adulti al fine di incoraggiare il processo di cessazione. Possono essere erogati come singolo intervento o in combinazione con altri programmi di controllo del fumo.

Prevalenza di fumatori: Esisto prove contrastanti (qualità bassa) sull’efficacia dei mass media nel favorire la cessazione del fumo. E’ stata osservata una riduzione della prevalenza dei fumatori in entrambi i programmi statali (California TCP 2003; Massachusetts 2003) rispetto al resto degli Stati Uniti, ma in California tale diminuzione era statisticamente significativa solo durante il primo periodo della campagna, prima dei tagli del finanziamento. Nella campagna del Massachussetts è stata osservata una riduzione della prevalenza dei fumatori nel loro insieme e negli uomini, ma non nelle donne. Gli studi australiani (North Coast QFL 1983, Sydney QFL 1986) hanno osservato, separatamente in uomini e donne, una diminuzione significativa dei fumatori (ma nelle donne non a lungo termine; follow up di 12 anni). Stantford 3 City 1977 non ha riscontrato una riduzione statisticamente significativa della prevalenza di fumatori rispetto al gruppo controllo.

Tentativo di smettere di fumare: Cinque studi hanno valutati i tentativi di smettere di fumare in seguito alle campagne dei mass media. Nessuno di essi ha riscontrato risultati significativi a favore dell’intervento.

Tasso di cessazione: Otto studi hanno riportato tassi di cessazione o di astinenza. Di questi solo tre hanno riscontrato risultati statisticamente significativi (Mogielnicki 1986; Jenkins 1997; McVey 2000) nei gruppi intervento.

Caveat La qualità degli studi è bassa e spesso si tratta di studi datati con assenza di randomizzazione.

Contesto Il tabacco è il principale fattore di morte prevenibile a livello mondiale, uccidendo quasi 6 milioni di persone all’anno. Si stima che circa 820 milioni di uomini, di età superiore ai 15 anni, e 176 milioni di donne fumino quotidianamente. Senza interventi efficaci in grado di favorire la cessazione del fumo la prevalenza di fumatori continuerà a crescere. La stessa WHO ha suggerito di utilizzare strumenti di comunicazione in grado di raggiungere una vasta popolazione per favorire la cessazione dell’uso di tabacco; in questo contesto si inseriscono le campagne sui mass media. Gli interventi basati sui mass media consistono nella diffusione di informazioni, incoraggiamenti, programmi per smettere di fumare tramite diversi mezzi come la televisione, la radio, i giornali o i cartelloni pubblicitari, in modo da raggiungere il maggior numero di fumatori.

Implicazioni per la pratica I programmi di controllo del tabacco che includono campagne di mass media possono cambiare il comportamento dei fumatori, ma le prove provengono da studi di qualità e scala variabili. Il contributo specifico della componente mass media non è chiaro. La durata e l'intensità di un intervento possono influenzare l’impatto dell’intervento, ma per avere certezze le valutazioni dovrebbero durare abbastanza a lungo per rilevare cambiamenti duraturi, e per tenere conto di fattori di confondimento e tendenze secolari. Non è stata osservata alcuna relazione coerente tra l'efficacia della campagna e l'età, l'istruzione, l'etnia o il sesso.Bibliografia Bala_MM, Strzeszynski_L, Topor-Madry_R. Mass media interventions for smoking cessation in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004704.pub2.

(...omissis...)

copia integrale del testo si può trovare al seguente link: https://www.dors.it/page.php?idarticolo=3948

(Articolo pubblicato dal CUFRAD sul sito www.cufrad.it)